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Notification d’Evénement Indésirable

Notes

Important

L’identité du patient doit demeurer strictement confidentielle. Elle ne comprendra que ses initiales. Exemple : Pour KASONGO Ngoma Jean, noter « KNJ »). Dans la plage date de naissance, vous pouvez noter l’âge si la date de naissance complète n’est pas disponible.

Antécédents : veuillez noter tous les antécédents médicaux du patient ainsi que certains facteurs de risque comme la prise de tabac, d’alcool…

Médicament incriminé.
Donnez la DCI du médicament (exemple : ibuprofène, nifédipine…) et le nom commercial. (brufen, adalat…)
Pour les produits traditionnels à base de plantes : précisez le nom de la plante, la partie utilisée (racine, feuille…) et le mode de préparation (décoction, infusion…)

Description de l’Evénement Indésirable : dans le tableau, notez les événements indésirables constatés. Il est important de les décrire en cas de besoin. Exemple : dans le tableau vous avez notifié au numéro 2 un syndrome de Lyell. Vous pouvez dans la plage description apporter, par exemple, les éléments suivants : « apparition de bulles sur fond érythémateux, qui se décollent au contact, semblables aux lésions de brûlure+ Fièvre ».

Résultats des examens paracliniques : cette plage concerne les résultats des examens para cliniques fait en rapport avec l’événement indésirable constaté (exemple : pour un patient qui a fait un ictère après prise d’antibiotiques, donnez les résultats de la bilirubinémie (en rapport avec l’ictère) et non la numération formule sanguine (en rapport avec le diagnostic d’infection bactérienne)

Note bien
  • Veuillez notifier tous les événements indésirables liés aux médicaments [Médicament entendu comme tout produit utilisé pour le traitement, la prévention, (y compris les vaccins), ou le diagnostic (produits de contraste etc.) des maladies humaines. Notifiez aussi les effets liés aux autres produits de santé (cosmétiques, suppléments alimentaires, remèdes traditionnels et plantes médicinales)]
  • Il est utile de notifier les événements indésirables même si vous n’êtes pas sûr de la relation de cause à effet entre eux et le médicament incriminé.
  • Veuillez envoyer cette notification sous pli fermé ou par internet au Centre National de Pharmacovigilance :
    • Adresse : Unité de Pharmacologie Clinique, Facultés de Médecine et des Sciences Pharmaceutiques, Université de Kinshasa.
    • Téléphone : 0998110172 / 0813261360/ 0993547926/0815171991/081517176
    • Email : cnpvrdc@yahoo.fr/pharmacoclinique@unikin.ac.cd

Le Centre National de Pharmacovigilance demeure à votre disposition tous les jours ouvrables pour toute information concernant l’utilisation des médicaments et autres produits de santé

Patient

Information sur le patient

Notificateur

Information sur le notificateur

Les médicaments

Les médicaments

Si la plante médecinale

L'evenement indesirable

Les informations sur l'evennement indesirable

Fiche de notification

Fiche de Notification n° 20211809093936

Patient

Initiales:   | Date de naissance:    | Poids:    Sexe F/M:      | N° Dossier: 
Enceinte ?:  ou  DDR: 
Adresse: 
 Antecedents: 

Le Notificateur

Nom et post-nom:  | Fonction: 
Autre(précision):  | Téléphone:   | Email: 
Institution de santé/service: 

Le Medicaments

Si plante médicinale :

L’evenement indesirable

Résultats d’éventuels examens para cliniques (+ date de prélèvement) : 
Description (précisez le numéro de l’Evénement indésirable que vous voulez décrire) : 
Lieu de notification :